Utilisation de tableaux de bord

et amélioration du retour d'information

dans l'État du Karnataka en Inde

Introduction

 

Le Karnataka (65 millions d'habitants) est un État du sud de l'Inde aux paysages variés : une longue étendue de littoral donnant sur la mer d'Arabie, la chaîne de montagne des Ghâts occidentaux, riche en biodiversité, la région luxuriante et densément boisée du Malenadu et le plateau du Deccan, de plus en plus aride. Témoignant des diverses facettes de son histoire et de son environnement, le Karnataka abrite quelques-uns des districts les plus développés de l'Inde sur le plan socio-économique (en termes d'alphabétisation et de développement humain), mais également plusieurs districts situés en dessous de la moyenne nationale. Aujourd'hui, près de 24 % de la population du Karnataka vit en dessous du seuil de pauvreté pour les habitants des zones rurales et gagne moins de 7,50 dollars US par mois.

 

 

figure 1
Carte du Karnataka
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En 2011, le taux de mortalité maternelle atteignait 178 décès pour 100 000 naissances vivantes et le taux de mortalité infantile était de 35 décès pour 1 000 naissances vivantes au Karnataka, ce qui plaçait cet État au 19e rang national. Parmi les enfants qui survivent, 40 % des moins de trois ans souffrent d'une insuffisance pondérale ou d'un retard de croissance. Pourtant, le Karnataka se situe au 7e rang national en termes d'espérance de vie à la naissance (67,9 ans), juste au-dessus de la moyenne nationale (65,5 ans). En 2014, le Karnataka occupait le 4e rang national en termes de couverture vaccinale, puisque 80 % des enfants âgés de 12 à 23 mois bénéficiaient d'une vaccination complète.
En 2012, la Bill & Melinda Gates Foundation a commencé à déployer un système mobile d’information de gestion logistique au niveau des établissements de santé et à mesurer l'impact sur les performances de la chaîne d'approvisionnement. Ce programme concernait initialement 30 centres de santé primaire (CSP) et huit vaccins : le vaccin bilié de Calmette et Guérin (BCG), le vaccin antidiphtérique, antitétanique et anticoquelucheux (DTC), le vaccin contre l'encéphalite japonaise (EJ), le vaccin antipoliomyélitique oral (VPO), l'anatoxine tétanique (TT) et les vaccins contre l'hépatite B, la rougeole et la rage. Le vaccin pentavalent a été ajouté par la suite.
À la demande des autorités locales, le programme a finalement été élargi à 316 établissements de santé comprenant des entrepôts de district, des centres de santé communautaire (CSC), des unités mobiles de vaccination, des hôpitaux, des services hospitaliers, des magasins, les bureaux de santé des taluks (subdivisions administratives), au moins un CSP dans chaque district du Karnataka et l'ensemble des établissements de santé de deux districts desservant 3,5 millions de citoyens. La grande majorité de ces citoyens vit dans des zones rurales, tribales ou touchées par la rébellion naxalite. Pour répondre à la forte demande des utilisateurs (en particulier les pharmaciens, les responsables et les infirmiers présents aux niveaux les plus bas de la chaîne d'approvisionnement), de nouveaux groupes de produits de santé ont progressivement été intégrés dans le système d’information de gestion logistique, de manière à atteindre 140 articles : vaccins, médicaments essentiels, médicaments de première nécessité, kits de diagnostic, matériel chirurgical, médicaments contre la tuberculose, médicaments utilisés pour les problèmes de santé mentale, produits de planification familiale et de santé reproductive, etc.

 

figure 2
Les trois niveaux du districttiers of the district
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Les sections ci-dessous décrivent comment les données et analyses ont permis d'améliorer la prise de décisionset de modifier les comportements, de telle sorte que les performances de la chaîne d'approvisionnement se sont considérablement améliorées en l'espace de 14 mois.

1Ramanujapuram, Arun et Akkihal, Anup, « Improving Performance of Rural Supply Chains Using Mobile Phones: Reducing Information Asymmetry to Improve Stock Availability in Low-resource Environments », Compte-rendu du cinquième symposium de l'ACM sur l'informatique pour le développement (ACM DEV-5 '14), ACM New York, 5 décembre 2014, p. 11 à 20, <http://dl.acm.org/citation.cfm?id=2674382> (disponible en anglais uniquement), consulté le 18 novembre 2015.

Analyse de la situation

Le dysfonctionnement du système de santé est hautement complexe. Le présent document se concentre sur les problèmes relatifs aux vaccins et aux programmes de vaccination. Il n’aborde pas les déficiences plus graves qui gangrènent la chaîne d'approvisionnement en médicaments essentiels de l'État. Le Département de la santé et de la protection familiale (DHFW) gère relativement bien les programmes de vaccination. Préalablement au programme, il n'existait cependant aucun seuil de référence visant à réduire les ruptures de stocks au sein de la chaîne d'approvisionnement. Seules les dizaines de visites de terrain organisées au cours des 14 mois d'intervention ont permis de cerner les problèmes rencontrés par les utilisateurs du système, notamment les responsables d'ONG, les agents de santé des districts, les responsables des entrepôts de district, les agents de santé des taluks et surtout les pharmaciens et les infirmiers des centres de santé primaire (CSP). Les comportements des utilisateurs et les performances de la chaîne d'approvisionnement ont par ailleurs été étroitement contrôlés au cours de l'intervention.

Les problèmes suivants ont été identifiés :

  • Les CSP étaient (et demeurent) en net sous-effectif. De nombreux pharmaciens et infirmiers doivent tenir le registre des stocks de plusieurs établissements.
  • Les rapports papiers sur l'état des stocks sont rarement analysés par les niveaux supérieurs.
  • Les pharmaciens doivent se rendre en personne dans les établissements en amont du DHFW (p. ex. chambres froides des districts ou bureaux de santé des taluks) pour signer les bons de commande, même si la livraison peut être effectuée par des véhicules frigorifiques. Les pharmaciens estiment qu'il s'agit d'une charge superflue imposée à des effectifs déjà débordés. De plus, la plupart des décisions de réassortiment sont prises sur place, lorsque le pharmacien se déplace jusqu'au site d'approvisionnement pour collecter les produits.
  • Les pharmaciens et les infirmiers n'étaient pas réellement motivés pour suivre les procédures opérationnelles standardisées, car les sites d'approvisionnement ne prêtaient pas attention aux registres papiers, sauf pour sanctionner les individus en cas de gaspillage. Les registres étaient en outre trop nombreux (jusqu'à neuf registres par infirmier).
  • Au cours du déploiement du programme, il est apparu que plusieurs agents de santé des taluks et plusieurs responsables ne consultaient même pas les tableaux de bord standard (rapports en temps réel sur l'état des stocks, bons de commande, etc.) disponibles en ligne. Ce constat a conduit à la mise en place d'outils d'information et de prise de décisions plus exploitables, reposant sur d'autres moyens de communication.
  • Il n'existait auparavant aucune donnée suggérant un manque d'approvisionnement en vaccins. Cependant, des incertitudes et des retards importants ont entouré le lancement du vaccin pentavalent en 2013, soulignant un manque de communication et de coordination au sein de la chaîne d'approvisionnement. Si la pénurie n'a pas forcément posé problème de façon globale, les niveaux inférieurs n'ont pas pu se préparer à l'afflux soudain de nouveaux vaccins en raison du « cloisonnement » des idées ou de l’absence de partage des informations.
  • Les principaux problèmes liés à la disponibilité des stocks étaient les erreurs de prévision et les pénuries occasionnelles au niveau de l'État. Parmi les problèmes identifiés figurent également la sélection et l'affectation du personnel, ainsi que la collecte de données.

Mise en œuvre

Après une longue période de mise en place, le programme a d'abord mis en œuvre un système de collecte de données et des tableaux de bord standard pour la logistique. Le processus de collecte de données était délibérément simple (voir la figure 3).

figure 3
Processus simples entre les établissements de santé
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La collecte de données s'effectuait sur des téléphones portables basiques d'entrée de gamme prenant en charge Java (J2ME), tandis que des tableaux de bord accessibles via les navigateurs Web standard (p. ex. Firefox, Internet Explorer, Chrome et Safari) étaient initialement utilisés comme support d'analyse des données. L'idée était de permettre une analyse rapide et une présentation efficace des informations aux principaux décideurs au sein de la chaîne d'approvisionnement. Les images ci-dessous offrent un aperçu du système initialement mis en œuvre.

Trois mois après le déploiement du système, son adoption par les utilisateurs (mesurée en nombre de transactions ou « taux de notification ») restait modérée. Si certains pharmaciens et infirmiers alimentaient consciencieusement la plateforme, d'autres ignoraient les procédures opérationnelles standardisées, espérant que le programme prendrait fin aussi rapidement que la plupart des interventions précédentes. D'une manière encore plus surprenante, la plupart des responsables (agents de santé des districts, agents de santé des taluks, responsables d'entrepôts, responsables de district, etc.) auxquels s'adressaient les analyses ne consultaient même pas les tableaux de bord disponibles en ligne. Le fait est que plusieurs d'entre eux n'avaient même pas essayé de se connecter au système.
figure 4
Collecte de données sur des téléphones portables basiques
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La gratification et la culpabilisation sociales sont connues comme des mécanismes rudimentaires, mais efficaces, pour susciter un changement de comportement au sein d'un groupe. Il a donc été décidé, en concertation avec les chefs de file régionaux du programme, d'exercer une pression sociale afin d'encourager les utilisateurs à s'impliquer. Des événements relatifs à la chaîne d'approvisionnement (p. ex. ruptures de stocks, excédents de stocks, ajustements déraisonnables, niveaux de stocks minimaux, commandes non traitées, retards de livraison, etc.) ont été partagés publiquement avec l'ensemble des membres du réseau d'approvisionnement, de même que des événements plus sensibles liés aux comportements individuels (p. ex. utilisateurs ne s'étant pas connectés depuis plusieurs jours, utilisateurs ne transmettant pas les données dans un délai raisonnable, pertes excessives, etc.). Ces événements ont été largement diffusés à l'aide de clés USB Android permettant de télécharger des informations à distance via le réseau de télécommunications et de les afficher sur les écrans installés dans les bureaux de district et au siège régional d'une ONG chargée de gérer les stocks des CSP pour le compte du gouvernement dans le cadre d'un partenariat public-privé (PPP).

 

figure 5
Affichage classique des stocks et des comportements des utilisateurs
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Les réseaux sociaux étant solides et interconnectés, les noms affichés à l'écran étaient connus des personnes qui les regardaient. Lorsque les utilisateurs ont commencé à savoir que leurs défaillances étaient affichées publiquement, l'adoption du nouveau système a connu un essor soudain, associé à une amélioration des modalités de gestion des stocks. La présentation des données à l'écran, sous forme d'événements exploitables, est connue sous le nom de « tableau d'affichage ».

Utilisation de tableaux de bord et de mécanismes de retour d'information

Les responsables qui constataient un problème au niveau de la chaîne d'approvisionnement sur le tableau d'affichage ne tardaient pas à contacter l'utilisateur qui se trouvait en difficulté. Une fois le problème résolu et la transaction saisie électroniquement, l'événement ne s'affichait plus à l'écran. Le tableau d'affichage a ainsi permis un retour d'information entre les pharmaciens et les infirmiers des établissements de santé d'une part et les responsables des sites d'approvisionnement (p. ex. bureaux de santé des taluks ou bureaux de santé des districts) d'autre part.
figure 6
Tableau d'affichage sur écran (à gauche) et exemples de messages (à droite)
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Au départ, les événements exploitables étaient principalement négatifs, reflétant les défaillances du système. Lorsque les principaux responsables ont commencé à fournir un retour d'information aux agents de santé, des événements plus positifs ont également été inclus dans le tableau d'affichage (p. ex. utilisateurs transmettant les données dans les temps ou utilisateurs connaissant le moins de ruptures de stocks). Complétant l'affichage classique sous forme de tableaux de bord exhaustifs disponibles en ligne (qui obligent l'utilisateur à effectuer des recherches et à approfondir les données), la mise en lumière d'événements précis et exploitables partagés sur un média social (écran) a permis de réduire considérablement les ruptures de stocks. Dans un système de santé connu pour son manque de réactivité et ses retards, le délai de résolution des goulets d'étranglement (p. ex. délai de réassortiment en cas de rupture de stock ou de niveau de stock minimal) a par ailleurs été réduit de plus de moitié.

Les figures 7 à 9 mettent en évidence un impact significatif sur les performances du système de gestion et de la chaîne d'approvisionnement. Sur chaque illustration, il apparaît clairement que l'utilisation de tableaux de bord électroniques n'a pas suffi à modifier les schémas liés aux comportements et aux ruptures de stocks. C'est la mise en place d'un mécanisme de retour d'information générant des interactions humaines utiles (sur la base des informations exploitables déjà disponibles sous forme de tableaux) qui a le plus influencé les performances du système.
figure 7
Adoption avant et après la mise en place du mécanisme de retour d'information
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figure 8
Disponibilité (1,00 - rupture) de huit vaccins courants avant et après la mise en place du mécanisme de retour d'information
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figure 9

 

Réactivité accrue (réduction de plus de 62 % du délai de résolution) pour la rectification des ruptures de stocks et des niveaux de stock minimaux

 

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Outre une efficacité logistique accrue, on constate le recours à des modalités de gestion plus sainesau terme de l'étude :

2Logistimo India Private Ltd., Vaccine Logistics in Karnataka (courte vidéo), <https://vimeo.com/89488545> (disponible en anglais uniquement).

Enseignements tirés

  • personnel conscient que la collecte et la transmission des données sont essentielles (et qu'elles doivent déboucher sur des actions) ;
  • interactions plus fréquentes, plus ciblées et plus utiles entre les différents niveaux de la chaîne d'approvisionnement ;
  • réunions de planification des opérations régulières et informelles, mais fondées sur des données probantes ;
  • création de nouveaux postes administratifs visant à améliorer la qualité des données ;
  • justification concrète des décisions de réassortiment lors des visites des pharmaciens (les interlocuteurs ayant accès à des données partagées) ;
  • réassortiment préventif lorsque le niveau de stock minimal est atteint plutôt qu'en réaction à une rupture de stock.

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